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La Tribune du Pr Bonnot dans le Monde du 9 mai : Les patients psychiatriques doivent bénéficier des évaluations et des soins somatiques comme les autres patients.
Olivier BONNOT, septembre 18
Professeur Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent à l’Université et au CHU de Nantes. Centre de Compétence Maladies Rares à Expressions Psychiatriques Grand Ouest.
Recherche de Pathologies organiques en psychiatrie et dans le chAMp du handicap mental : une nÉgligence aux lourdes consÉquences.
La psychiatrie est une discipline médicale transversale aux champs d’intérêts larges oscillant entre sciences humaines et neurosciences. Cette diversité des approches en fait toute la richesse, mais cache des luttes idéologiques, en particulier sur la question des liens entres maladies organiques et troubles psychiatriques. Aujourd’hui encore, on apprend aux étudiants qu’un patient est psychiatrique s’il n’a pas de pathologie organique. En médecine, on appelle cela un diagnostic d’exclusion ou d’élimination. Cette dichotomie psychique versus organique est à la fois en contradiction totale avec les avancées scientifiques de ces vingt dernières années, mais surtout hautement préjudiciable aux patients qui risquent de ne pas bénéficier de soins appropriés.
Les maladies liées à des anomalies génétiques connues fournissent un exemple éclairant des risques et aberrations de cette dichotomie. Il y a maintenant 20 ans, des chercheurs ont démontré que 2% des patients schizophrènes ont une anomalie génétique bien identifiée, une micro délétion 22q11 (anomalie sur le bras court du chromosome 22), ce qui est au moins deux fois plus que dans la population générale. Cette découverte surprenante n’a malheureusement pas eu un retentissement considérable dans la pratique quotidienne alors qu’elle doit impliquer des changements de la stratégie thérapeutique. Cette anomalie génétique n’est pas un cas isolé, c’est plusieurs centaines de maladies organiques qui peuvent être associées aux pathologies psychiatriques ou à la déficience intellectuelle. Certaines d’entres elles, à l’instar des maladies enzymatiques ou neurométaboliques peuvent parfois bénéficier d’un traitement médicamenteux et être associées à l’autisme, aux schizophrénies ou à la déficience intellectuelle. Cela signifie qu’il serait possible d’améliorer considérablement l’évolution et les conditions de vie de patients psychiatriques ou déficients, si l’on se donnait la peine de chercher plus systématiquement ces maladies. Il ne fait aujourd’hui aucun doute qu’il existe dans les structures s’occupant de handicaps mentaux, comme dans les hôpitaux psychiatriques, des patients présentant des maladies somatiques qui n’ont pas été diagnostiquées. C’est d’autant plus préjudiciable que nombre d’entre elles seraient potentiellement traitables.
C’est une forme de négligence inacceptable que de ne pas proposer de bilans cliniques et paracliniques de qualité à des patients qui sont déjà marginalisés, ou stigmatisés par notre société.
L’accès aux soins somatiques est la première priorité, tant en milieu psychiatrique que médico-social, est inférieur à ce que l’on observe dans la population générale. Cela parait incroyable, et c’est pourtant une réalité en France, comme dans de nombreux pays occidentaux. En premier lieu, ouvrir davantage de postes de médecins généralistes, et d’internes en médecine générale dans ces structures, serait déjà une réponse simple et peu coûteuse. Réinstaller dans les hôpitaux psychiatriques, des laboratoires d’analyses, serait utile. Et dans tous les cas, organiser un parcours patient en psychiatrie, et dans le champ du handicap autour de la question des explorations somatiques, devrait être une priorité des Agences Régionales de Santé. Deuxième priorité, une transversalité accrue de la formation. La médecine personnalisée que la société et les usagers des soins appellent de leurs vœux, doit envisager une prise en charge globale du patient et donc compréhension globale permise par un enseignement associant diverses spécialités médicales. Les psychiatres doivent s’intéresser au bien-être, à la souffrance psychique, mais aussi physique. Ils devront être mieux formés à la détection des maladies associées aux troubles psychiatriques. C’est sans doute un état d’esprit qu’il faut changer dans toute la communauté médicale pour que les patients psychiatriques et les handicapés mentaux puissent bénéficier des examens les plus adaptés. La formation du personnel paramédical qui travaille au plus près de ces patients, dont le rôle est essentiel devra également être revue. Troisième priorité, promouvoir des études médico-économiques. Examens et traitements peuvent avoir un coût jugé trop important. Les analyses médico-économiques, principalement à l’étranger, évaluent le coût de la vie entière de patients avec des troubles psychiatriques chroniques et des déficiences intellectuelles à plusieurs millions d’euros par individu. Les prévalences de ces troubles touchant 1% de la population générale (et même 2% pour la déficience intellectuelle), le coût pour un pays comme la France peut se monter à plusieurs milliards d’euros. Pouvoir en soigner davantage serait une source d’économies. L’évidence n’étant pas la preuve, des études médico-économiques françaises, prenant en compte les spécificités de notre système de santé seront nécessaires.
Cette négligence collective conduisant à des retards diagnostics et de traitements, est aussi à l’image de la façon dont notre société traite les patients psychiatriques et handicapés mentaux. Une médecine moderne ne doit oublier personne, n’oublions pas nos patients psychiatriques et déficients.
Psychiatry is a medical discipline that cuts across a wide range of interests between the humanities and neuroscience. This diversity of approaches is a potential strength, but introduces a number of ideological struggles, particularly when it comes to the question of links between disorders, or even diseases, of brain function and psychiatric illness. Still today, medical students are taught that a patient is « psychiatric » if he has no demonstrable « organic » brain disease, and is referred to as a diagnosis exclusion or elimination. This psychic versus organic dichotomy is in total contradiction with the scientific advances of the last twenty years (where this artificial distinction has all but collapsed), but above all it is highly detrimental to a number of patients and increases the risk of these patients, who may not neatly « cleave » into either of these two groups, not receiving appropriate care.
The group of diseases that are related to known genetic abnormalities provide an illuminating example of the risks and aberrations of this dichotomy. Twenty years ago, researchers have shown that up to 2% of patients with schizophrenia have a well-identified genetic abnormality, the 22q11 micro-deletion (an abnormality on the short arm of chromosome 22), a rate more than double that seen in the general population. This surprising discovery however had no impact on diagnostic and treament paradigms for schizophrenia patients, even though it must imply that alterations in therapeutic strategy need to be considered (for example, expecting a higher rate of treatment resistance or side effects). 22q11 microdeletion is not an isolated example however ; there are in fact several hundreds of « organic » diseases that can be associated with much higher than expected « typical » psychiatric illness or intellectual disability. Some of these, such as enzymatic or neurometabolic diseases, may sometimes benefit from specific biological and/or drug treatments directed at the underlying organic pathology ; these illnesses are frequently associated with autism spectrum disorders, schizophrenia and intellectual disability. The significance of this association means that it may be possible to significantly improve symptoms, illness course and ultimately outcome and living conditions of patients with psychiatric illness or intelectual disability when these underlying, and potentially reversible, organic disorders are known. This requires clinicians to search more systematically for these treatable diseases. There is no doubt today that in mental health facilities, such as psychiatric hospitals or outpatient centres, we are likely to find numerous patients with associated underlying « physical » diseases who have yet been correctly diagnosed. This represents important impediment to care for thee patients, as many would be potentially treatable, and their suffering considerably lessened in ways that would not occur with psychiatric treatment alone. It is an unacceptable form of negligence not to offer quality clinical and paraclinical assessments to patients who are already marginalized or stigmatized by our society.
Access to apprpriate and expert physical care is the first priority; in psychiatric facilities in particular, this is already known to occur at rates much lower than in the general population. It seems incredible that this is the case, but it is the reality in France, as in many Western countries.
What should we do?
In the first instance, we should promote the involvement of more general practitioners or residents in general medicine in these services, and would be the simplest and most parsimonious easy answer. Relocating pathology laboratories to psychiatric hospitals (as they had previously been moved away), would also be helpful and would reinforce the role of investigation in appropriate diagnosis. But perhaps most simple of all, including physical, neurological and cognitive examination and a thorough review of physical health in the care process in the fields of psychiatry and disability, should be a priority of all Regional Health Agencies. Demedicalisation can come at a significant cost.
The second priority could be to increase the degree of transversality in medical training. The advent of « personalized medicine », which necessarily involves a factoring in of patients’ value systems and core health beliefs, is also built on a whole-of-person approach to diagnosis and treatment – and which runs counter to the « psychiatric » versus « organic » dichotomy, and indeed any process of diagnositic « cleaving ». As a result, it is necessary to decompartimentalize medical training to facilitate this. Psychiatrists must be actively involved in managing both psychiatric and co-morbid physical disease, whether it be diabetes or Parkinson’s disease. Of course, this will need specific academic training, adapted for a range of clinicians, focused on the detection of diseases associated with psychiatric disorders. The compartmentalisation of illness, which occurs increasingly as our medical practice becomes more and more specialised, is a drift towards separatism that needs to be resisted and indeed reversed throughout the medical community. The legitimate aim is that psychiatric patients and those with an intellectual disability are not confined to a diagnostic and treatment «dustbin » and can benefit from a thorough diagnostic process. The training of paramedical staff who work closely with these patients, whose role is essential, should also be reviewed.
The third priority would be examine the underlying economics of our current approach, and any changes to it. Investigations such as neuroimaging, and some treatments, may have historically been deemed too expensive for patients with newly-diagnosed psychiatric illness or intelletual disability. These cost-benefit analyses, mainly from countries with different healthcare systems to France, estimate the lifelong cost of patients with chronic psychiatric disorders and intellectual disability to be in the order of several million euros per individual. The prevalence of major psychiatric illness and intellectual disability, collectively more than 3% of the general population, allows us to estimate that, in France, the public and private cost to the community is up to several billion euros. Being able to treat and care with more accuracy could be a source of important cost savings. As the evidence is not the proof, French health economic studies that take into account the peculiarities of our health system are deeply necessary.
This collective negligence, leading to delayed diagnosis and treatment of a range of physical illnesses that present with secondary psychiatric illness and intellectual disability, is also a reflection of the way our society regards patients with these conditions. A modern and humane medicine should not forget anyone ; particularly these most marginalized patient groups.
ACTUALITES – CONGRES & COLLOQUES
A venir, et nous y participons Congrès de l’Encéphale en janvier à Paris, Congrès de l’AEEPEA en avril à Bilbao, Congrès de la SFPEA-DA en juin à Angers, Congrès de la IACAPAP en juillet à Prague, Congrès du CFP en novembre à Nantes….
Nous recrutons des enfants et adolescents de 7 à 17 ans présentant une dépression pour une étude pharmacologique et psychothérapeutique. Tous les participants sont inclus dans une psychothérapie. Contactez nous !
Un site de ressource en psychiatrie très bien fait.
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Plus ancien, mais toujours utile :
Le Pr Pierre Ferrari nous quitté le 8 aout 2016. Retrouvez ici un hommage et un résumé de celui qu’il a été et de ses apports à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Article retraçant la carrière du Pr Pierre Ferrari.
